お問い合わせ 072-985-0032 [受付]午前 11:30・午後 19:00 まで
発熱外来予約・問診票
発熱外来問診票

FEVER CLINIC

発熱外来問診票

ご来院前に問診票をご記入いただくことで、よりスムーズに診察を受けていただけます。
以下のフォームにご記入のうえ、送信してください。

    必須
    必須
    必須
    必須
    必須
    -
    必須

    ※できるだけスマホ・携帯電話の番号をご記入ください

    - -
    必須
    必須
    必須
    必須
    必須

    ※「はい」の方は当日お薬手帳をご持参ください

    必須
    必須
    必須